ナチュラル・ハート
カウンセリング同意書
ナチュラル・ハート
制定2013(平成25)年８月 １日
改定2015年７月１８日
改定2017年１月２０日
改正2018年６月 ８日
ナチュラル・ハートのサービス「カウンセリング」が、サービス利用者（以下、「クライエント」という。）にとって、
効果的に行われるために、このカウンセリング同意書の内容をご理解頂き、クライエントの同意の上で
カウンセリングを実施いたします。
[カウンセリング]
１・ カウンセリングへの参加は、クライエント自身の意志と責任において、お決めください。
２・ カウンセリングの成果を効果的に上げるために、クライエントは、カウンセリングに必要なすべての
情報を率直に提供してください。
３・ ナチュラル・ハートにおける「カウンセリング」は、倫理的、教育的な人生観についての相談であり、
医療行為ではありません。
４・ カウンセリングを行う者(以下、「カウンセラー」という。)が、医療による治療が必要であると提案した
場合、また現在、カウンセリングと関係のある治療を受けている場合、医療機関の了解がないと
カウンセリングを実施いたしません。
５・ カウンセリング向上のため、調査等にご協力頂く場合があります。
６・ カウンセリングの性質上、クライエントの希望であっても、カウンセリング記録自体は、カウンセリング中
ならびにカウンセリング終了後においてもクライエントに開示できません。
７・ カウンセリングの継続中に、クライエントは、様々な重要なことを決めなければならない場合があります。
最終的には、クライエントが決定するものとし、それに基づいた行動の結果に対する責任は、クライエント
本人に帰することをご理解ください。
８・ カウンセリング遂行上に発生する可能性のある不快な気持ちの原因となる文言や文書などは、
名誉棄損またはプライバシー侵害についての法律上の損害にあたらないものとし、損害賠償等の
責任は負わないものとします
９・ カウンセリングを終えるのは、クライエントの判断です。ただし、その場合には必ずカウンセラーとの
相談のうえでお決めください。
[カウンセリングの利用形態と料金]
１・ カウンセラーは、ナチュラル・ハートの指定した場所及び指定した利用形態以外では、カウンセリングを
行いません。
２・ カウンセラーとサービス利用者が別の状況で私的関係を持っている時、カウンセラーはサービス利用者
を、クライエントとして受け付けない場合があります。
３・ クライエントは、原則としてカウンセラーと約束した日時に定期的においで頂く事になります。
但し、カウンセラーの都合により日程が変更になる場合があることをご理解下さい。
４・ カウンセリングは、３０分間、または６０分間、または９０分間から各回予約時にお選びいただき
その時間内に行います。お約束開始時間に遅れられた場合でも、お約束の終了時間を延長する
ことはできません。
５・ カウンセリングの時間内に次回予約を行います。
６・ カウンセリングをキャンセルおよび変更されるときは、事前に連絡をとり次回の面談の確認を必ずしてください。
７・ クライエントが３回連続してキャンセルおよび変更した以降は新たな予約を受け付けないことがあります。
８・ カウンセリング料金は、ナチュラル・ハート規定によるものとします。カウンセリング継続中に規定が
改定された場合は、新しい規定が定める料金をお支払いいただくことになります。
９・ カウンセリング料金は、利用時間（予約された部屋及び担当カウンセラーの時間）に対してお支払
いただくもので、カウンセリングの内容やカウンセリングに伴う成果に対しての料金ではありません。
１０・ 料金は、前払いで予約時に現金で納入となります。それ以外の場合はご相談ください。
入金後の返金は致しません。
１１・ カウンセリングの日時変更は可能な限り対応しますが、ご希望に添えない場合があります。
１２・ カウンセリングのキャンセルおよび変更につきましては、前々日・前日・当日の場合はカウンセリング料金の全額を請求させていただきます。
但し、以下の理由で事前に申し出のあった場合はその限りではありません。
①大雨・暴風・地震等による公共交通機関の遅延
②伝染性の病気(インフルエンザ等、医師から外出禁止の指示があるもの)
③その他の理由(担当カウンセラーがやむを得ないと認めたもの)
１３・ ナチュラル・ハートは、医療機関ではありませんので、カウンセリング料金は、医療保険ならびに
医療控除の対象とはなりません。
１４・ クライエントが飲酒をしていたり、重大な約束違反、または、多大な迷惑をカウンセラーあるいは
ナチュラル・ハートにかけるような事態が生じた場合、ナチュラル・ハートは、カウンセリングの継続が
不適切と判断し、本カウンセリングの利用をお断りする場合があります。この場合の返金は対応して
おりません。
１５・ クライエントが未成年者の場合、保護者の許可・同意書への同意が得られない場合にはお断り
致します。
１６・ ナチュラル・ハートには、託児の施設がございません。面接をされないお子様のご来室はご遠慮
下さい。
[クライエントの個人情報の保護] ＊別紙、個人情報保護基本方針をご参照ください
守秘義務に基づき、クライエントのカウンセリング内容は厳守されます。クライエントの同意がない限り、
家族を含む外部の人にクライエントの個人的な情報を知らせることは原則としてありません。
ただし、以下の項目に該当する場合、クライエントや他の人を守るために、適切な人または他の機関に
知らせることがあります。
１）現在、クライエントがカウンセリングと関係のある治療等を他の機関で受けている場合、
クライエントの了解のもと、その機関の担当の方と連絡を取らせて頂く事があります。
２）クライエントが特定できない形でプライバシーを守りながら、クライエントのカウンセリングに関わる
情報は、記録・研究されナチュラル・ハートの認める学会、研究会等に報告・発表されることがあります。
その場合、改めてクライエントからの許可を得ることはありません。
３）法に従って証言の義務が課せられる場合や、クライエントや他の人に重大な危険(自傷・他傷・犯罪など)
が及びそうな場合については、ナチュラル・ハートが必要だと判断し、適切な人または、機関に知らせる
ことがあります。
４）クライエントが不慮の事故にあわれた場合でも、クライエントの前もっての書面による同意がない限り、
ご遺族にカウンセリング内容を明かすことはありません。同意書をお書きになりたい方は、お申し出ください。
以上のことにつきまして、質問がありましたらお尋ねください。その上で以上の説明を理解・同意されて、ナチュラル・
ハートにおけるカウンセリングに取り組むことを決められましたら、下記に自筆でご署名ください。なお、未成年者の
クライエントは、保護者の署名もお願いします。
私は、上記カウンセリングについての説明に同意いたします。
（クライエント） 住所
氏名
保護者氏名
日付 年 月 日